Ich kaufe eine Krankenversicherung ein. (US, Federal Exchange, ich werde COBRA verlieren, was ein qualifizierendes Lebensereignis ist.) Einer der Pläne beschreibt die Kosten für die Notaufnahme wie folgt:
$100 Copay vor Selbstbeteiligung/40 % Mitversicherung nach Selbstbeteiligung
Das ergibt für mich keinen Sinn. Wenn die Deckung in Bezug auf einen Selbstbehalt beschrieben wird, gehe ich davon aus, dass ich für 100 % verantwortlich bin, bis ich den Selbstbehalt erreiche.
Nehmen wir an, ich habe eine ER-Rechnung über 2000 Dollar bekommen.
Meine Vermutung:
Die obige Beschreibung scheint zu sagen:
Es macht für mich keinen Sinn, dass meine Verantwortung kleiner wäre, bevor ich meinen Selbstbehalt erfüllt habe, als danach.
Wie würde das wirklich funktionieren?
(Später hinzugefügt) (stellt sich aber als irrelevant heraus) Hier sind Beispiele dafür, wie ein ähnlicher Plan ("$100 Copay vor Selbstbehalt/30 % Mitversicherung nach Selbstbehalt") funktioniert, wobei die beiden Standarddeckungsbeispiele verwendet werden:
(Ich habe keine Ahnung, wie ein Plan mit einer Zuzahlung von 100 $ in diesem Beispiel zu einer Zuzahlung von 20 $ führt. 740 $ sind 30 % von 2.466,67 $; ich verstehe nicht, woher diese Zahl kommt.
(Ähnliche Geheimnisse gelten.)
Zusammenfassung: Die erste ER-Fahrt ist kostenlos (na ja, billig). Danach beginnen ER-Reisen richtig Geld zu kosten. (Die Formulierung „vor Abzug“ ist zwar korrekt transkribiert, aber irreführend.)
Ich habe mit jemandem bei der zuständigen Versicherung gesprochen. Ja, das ist ein ungewöhnlicher Fall, in dem meine Verantwortung kleiner ist, bevor ich den Selbstbehalt erfülle, als danach ... irgendwie.
Sag, ich muss in die Notaufnahme. Oh, naja, manchmal lässt sich das nicht vermeiden. Die Versicherungsgesellschaft macht mich für eine Zuzahlung in Höhe von 100 USD für diese erste Reise während meines Versicherungszeitraums verantwortlich. Sachen passieren; hoffen wir mal, dass es nicht so schnell wieder vorkommt.
Aber sagen wir jetzt, ich muss während meiner Versicherungszeit ein zweites Mal in die Notaufnahme gehen, oder ein drittes, ein viertes oder ein fünftes Mal. Das ist entweder wirklich Pech oder wirklich schlechtes persönliches Management. Einige Menschen nutzen die Notaufnahme als ihren primären Leistungserbringer. Das ist schlecht und entmutigt.
Jetzt deckt die Versicherungsgesellschaft die zweite, dritte usw. ER-Reise überhaupt nicht ab, bis ich den Selbstbehalt treffe. Auch nach Erfüllung der Selbstbeteiligung übernimmt die Versicherung nur 60 % der Kosten und lässt die restlichen 40 % der Kosten bei mir vor der Haustür. Das hört auf, sobald ich mein maximales Out-of-pocket-Limit erreicht habe, aber bis ich dieses Limit erreicht habe, war ich schon für ziemlich viel verantwortlich.
Es stellt sich heraus, dass der Satz „100 $ Copay vor Selbstbehalt/40 % Mitversicherung nach Selbstbehalt“ wirklich keinen Sinn ergibt. Es wäre genauer gewesen, wenn die Versicherungsgesellschaft gesagt hätte: "100 $ Copay für den ersten Besuch / 40 % Mitversicherung nach Selbstbehalt für nachfolgende Besuche." Soll ich nachsehen, ob sie Redakteure einstellen?
Was sie sagen, ist, dass die Zuzahlung zuerst kommt, dann die Selbstbeteiligung, dann die Mitversicherung.
Wenn Ihre Rechnung also 2000 US-Dollar betrug, Sie eine Zuzahlung von 100 US-Dollar, einen Selbstbehalt von 1000 US-Dollar und eine Mitversicherung von 40 % hatten und keine medizinische Versorgung in Anspruch genommen haben, die Sie schulden würden:
Für insgesamt 1460 $.
Wenn Sie Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt haben, beträgt Schritt 2 0 US-Dollar. Es sieht also so aus:
Für insgesamt 860 $.
Hier ist eine Seite, auf der ähnliche Pläne diskutiert werden:
Wenn Ihr Tarif einen Selbstbehalt von 100 $ und eine Selbstbeteiligung von 30 % hat und Sie Dienstleistungen im Wert von 1.000 $ in Anspruch nehmen, zahlen Sie die 100 $ plus 30 % der verbleibenden 900 $ bis zu Ihrem Selbstbeteiligungshöchstbetrag. Möglicherweise finden Sie Pläne ohne Mitversicherungsanforderungen, einige mit 20/80- oder 50/50-Mitversicherung oder andere Kombinationen.
Meine Erfahrungen mit US-amerikanischen Versicherungsgesellschaften und Notaufnahmen in den letzten Jahren waren wie folgt.
Wenn Sie eine Notaufnahme aufsuchen und diese das Gefühl hat, dass dies nicht gerechtfertigt ist, wird die Versicherungsgesellschaft von dieser Art von Verhalten abraten wollen. Also schlagen sie dich mit 100 $, 250 $ oder sogar 500 $ ER Copay. Dann werden die Gebühren für die eigentlichen Verfahren, die in der Notaufnahme durchgeführt werden, erstattet, je nachdem, wie der Status in Bezug auf die Selbstbehalt- und Selbstbeteiligungsnummern des Plans ist.
Wenn Sie am Ende ins Krankenhaus eingeliefert werden, verzichtet die Versicherungsgesellschaft auf die ER-Zuzahlung.
Der Ausdruck „40 % Mitversicherung nach Selbstbehalt“ bedeutet, dass Sie möglicherweise für 40 % des genehmigten Teils der Rechnung verantwortlich sind, zuzüglich des Deltas zwischen dem, was sie in Rechnung stellen, und dem, was sie abdecken.
Zum Beispiel:
Die Rechnung der Notaufnahme beträgt 2000 US-Dollar, aber wenn Sie zu Ihrem Hausarzt im Netzwerk gegangen wären und dann eine Überweisung für die Röntgenaufnahmen bei einem Anbieter im Netzwerk erhalten hätten, hätten die Kosten 800 US-Dollar betragen.
Wenn Sie deutlich unter der Selbstbeteiligung liegen:
Wenn Sie den Selbstbehalt erfüllt haben:
Wenn Sie zum Hausarzt gegangen wären, müssten Sie abhängig von Ihrem Status in Bezug auf Selbstbehalt und Selbstbeteiligungshöchstbetrag einen geringeren Betrag an Selbstbeteiligung/Zuzahlung zahlen. Aber das Maximum wären 800 Dollar gewesen.
Um die Auswirkungen eines Besuchs in der Notaufnahme vollständig zu verstehen, wenn die Versicherungsgesellschaft dies nicht als Notfall betrachtet, müssen Sie alle Dokumente durchsehen, um eine detaillierte Darstellung dieser spezifischen Situation zu erhalten.
"100 $ Copay für den ersten Besuch / 40 % Mitversicherung nach Selbstbehalt für nachfolgende Besuche."
ja, das klärt die sache. Sie sollten immer „Kosten zu Lasten der Versicherten, in aufeinanderfolgenden Staffelungen der Pflegeausgaben“ beschreiben. Es ist viel klarer, wenn beschrieben wird: "Beim ersten Besuch zahlen Sie 100 $ Zuzahlung, dann zahlen Sie 100 %, bis der Selbstbehalt erfüllt ist, nachdem der Selbstbehalt erfüllt ist, zahlen Sie 40 %".
Ihre ursprüngliche Verwirrung über „kleinere Beträge“ entsteht, weil der ursprüngliche Anstoß einfach war: „Sie zahlen 100 %, bis der Selbstbehalt erfüllt ist, dann zahlen Sie 40 %, ABER sie haben eine Ausnahme gemacht, um jedem ein paar/einen Arztbesuch zu einem ermäßigten Preis zu ermöglichen (z. B. zur Förderung der Vorsorge oder zur Abdeckung routinemäßiger jährlicher Grippe/Erkältungen), für die eine Pauschalgebühr (100 USD Zuzahlung) erhoben wird.
wenigadv