Ich habe mich gerade bei Medicaid angemeldet, insbesondere beim UnitedHealthCare Community Plan in New Jersey. Jetzt sind die meisten Medikamente, die ich derzeit nehme, in der Liste der bevorzugten Medikamente enthalten , aber es gibt ein paar, die nicht auf der Liste stehen. Um die Versicherungsgesellschaft dazu zu bringen, ein Medikament zu bezahlen, das nicht auf der Liste steht, muss der Arzt einen Antrag auf Vorabgenehmigung ausfüllen, und dann muss die Versicherungsgesellschaft den Antrag genehmigen.
Meine Frage ist, wie wahrscheinlich ist es, dass die Versicherungsgesellschaft den Antrag auf Vorabgenehmigung genehmigt? Folgendes steht im Member Handbook des Plans:
Die Medikamente im UnitedHealthcare Community Plan PDL wurden ausgewählt, um die klinisch am besten geeigneten und kostengünstigsten Medikamente für Patienten bereitzustellen, deren Arzneimittelvorteile über den UnitedHealthcare Community Plan verabreicht werden. Es wird auch anerkannt, dass es Fälle geben kann, in denen ein nicht gelistetes Medikament für die ordnungsgemäße medizinische Behandlung eines bestimmten Patienten erwünscht ist. In diesen seltenen Fällen überprüft der vorherige Genehmigungsprozess Anfragen für nicht gelistete Medikamente, die der Arzt für das Patientenmanagement als medizinisch notwendig erachten kann....
Ein Antragsformular für vorherige Genehmigungen ist im Handbuch für Anbieter von UnitedHealthcare Community Plan verfügbar und sollte nach Möglichkeit für alle Anträge auf vorherige Genehmigung verwendet werden. Es müssen geeignete Unterlagen vorgelegt werden, um die medizinische Notwendigkeit der Nicht-PDL-Anfrage zu belegen. Die Apothekenabteilung des UnitedHealthcare Community Plan beantwortet alle Anfragen gemäß den staatlichen Anforderungen.
Aber das ist nur ein Musterbeispiel. Kann mir jemand in der Praxis sagen, wie wahrscheinlich es ist, dass meine vorherige Genehmigung genehmigt wird? Neigen Versicherungsgesellschaften dazu, in solchen Dingen geizig zu sein, insbesondere bei einem Medicaid-Plan? Oder sorgen die im obigen Zitat angedeuteten „staatlichen Auflagen“ für Medicaid für eine hohe Zustimmungsquote?
Es gibt keine Möglichkeit, eine prozentuale Chance auf eine Genehmigung anzugeben. Es hängt von den beteiligten Medikamenten, den Optionen für Generika oder andere billigere Medikamente und davon ab, was zuvor versucht wurde.
Wenn ich das mit einem Arbeitgeberplan machen musste: Manchmal haben wir die Zustimmung erhalten, und manchmal nicht. In einem Fall konnte ich den Antrag nachverweigern. Ich sprach mit einer Person bei der Versicherungsgesellschaft und erklärte meinen Fall, und sie genehmigten ihn schließlich.
Die besten Chancen bestehen, wenn der Arzt bereit ist, eine echte medizinische Notwendigkeit für Medikament X oder eine medizinische Notwendigkeit zur Vermeidung von Medikament Y zu dokumentieren.
Die Apothekenabteilung des UnitedHealthcare Community Plan beantwortet alle Anfragen gemäß den staatlichen Anforderungen.
Diese Zeile besagt, dass die staatlichen Anforderungen vorschreiben, wie lange sie auf Ihre Anfrage antworten müssen. Sie können Touranfragen genehmigen oder ablehnen, haben dafür aber nur ein bestimmtes Zeitfenster. Die staatlichen Anforderungen können auch die spezifische Methode der Kontaktaufnahme mit Ihnen vorschreiben.
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