Großer Unterschied zwischen Rechnungsbetrag und zulässigem Betrag

Ich habe das recherchiert, aber noch keine Lösung gefunden, die Sinn macht. Ich dachte, ich versuche es mal hier, um zu sehen, ob jemand eine Idee hat.

Uns wurden die Unterkunft und Verpflegung unserer Tochter und andere Dienstleistungen in Rechnung gestellt, als sie geboren wurde, 3 Tage vom 22.1.-24.1. Das EOB zeigt, dass dem Anbieter insgesamt 7.400 USD in Rechnung gestellt wurden, aber der zulässige Betrag von UHC (Versicherer) beträgt 33.000 USD, was zu einem negativen Rabatt führt. Ich verstehe die Grundlagen der zulässigen Beträge und Rabatte und dergleichen, aber ich habe noch nie eine so große Diskrepanz gesehen.

Ich habe mich sowohl an den Anbieter als auch an UHC gewandt und bin nirgendwo hingekommen. UHC sagt nur, dass dies der vereinbarte Betrag ist und die Abrechnung ohne zusätzliche Informationen korrekt ist. Der Anbieter gibt an, dass er die Rechnung zur Überprüfung einsenden wird, aber ich habe noch keine Lösung von ihm gehört. Es ist leicht frustrierend, wenn Sie mit einer 11.000-Dollar-Rechnung festsitzen, die sich nicht richtig anfühlt. Link zu einem Screenshot des EOB unten.

Ich würde mich sehr über jede Hilfe oder Erklärung freuen. Ich entschuldige mich, wenn ich dringend benötigte Informationen ausgelassen habe. Bitte lassen Sie es mich wissen, damit ich bei Bedarf zur Verfügung stellen kann.

Danke!

EOB

Ist das Krankenhaus im Verbund Ihrer Versicherung? Haben Sie mit dieser Rechnung Ihre Selbstbeteiligung eingehalten? Wenn ja, deckt Ihre Versicherung Unterkunft und Verpflegung zu unterschiedlichen Sätzen ab, je nachdem, ob Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben oder nicht?
Das Krankenhaus ist im Netzwerk. Diese Rechnung hätte den Selbstbehalt für das Jahr erfüllt. Bei der Überprüfung der Planleistungen sehe ich nichts, was einen anderen Satz basierend auf Selbstbehalten angibt. Danke.
Hatten Sie noch 5.716,15 $ von Ihrem Selbstbehalt übrig, bevor Sie diese EOB erhalten haben?
Ja. Es ist ein Selbstbehalt von 6.000 US-Dollar, von dem wir zuvor 283,85 US-Dollar verwendet hatten.
Ich habe nicht gesehen, dass weniger als erlaubt abgerechnet wurde, aber ich habe eine große Diskrepanz zwischen den Beträgen für Labors gesehen; Das Labor stellte 750 Dollar in Rechnung, und die Versicherung erlaubte 20 Dollar.

Antworten (1)

Dies ist eine verrückte Mathematik Ihrer Versicherung, wie Sie vermutet haben.

Denken Sie zunächst daran, dass eine EOB keine Rechnung ist . Die EOB sagt Ihnen nur, wie viel die Versicherung übernommen/ausgezahlt hat, sodass Sie dann mit dem Betrag rechnen können, den der Arzt Ihnen später in Rechnung stellt (es sei denn, es wurde natürlich alles vollständig von der Versicherung bezahlt). Das Krankenhaus kann Ihnen diesen Betrag oder weniger in Rechnung stellen (aber sollte Ihnen niemals mehr in Rechnung stellen, als Sie laut EOB schulden).

Lassen Sie uns nun herausfinden, was sie falsch gemacht haben. Es sieht so aus, als hätten Sie mit diesem Krankenhausbesuch Ihren Selbstbehalt erfüllt, von dem vorher 5.716,15 $ übrig waren. Danach zahlen Sie nur noch 20 % der stationären Leistungsrechnung (Zeile 2: ($318.55 coinsurance) / ($1,592.73 billed) = 0.2). Zeile 1 zeigt, dass $5.716,15 wie erwartet auf Ihren Selbstbehalt angewendet wurden. Die Mitversicherungsspalte für diese Zeile ist jedoch falsch. Es sieht so aus, als hätten sie den Planrabatt genommen, den nach dem Selbstbehalt übrig gebliebenen Betrag hinzugefügt und dann 20 % genommen:

$25,599.75 + ($5,830 - $5,716.15) = $25,713.60
$25,713.60 * 0.2 = $5,142.72

Sie hätten den Betrag nehmen sollen, der nach der Selbstbeteiligung übrig bleibt, und diesen dann mit 20 % multiplizieren:

$5,830 - $5,716.15 = $113.85
$113.85 * 0.2 = $22.77

Der Gesamtbetrag, den Sie aus Zeile 1 schulden sollten, ist also$5,716.15 + $22.77 = $5,738.92

Sie haben sich bereits an die Versicherung gewandt, was, wie Sie festgestellt haben, oft nicht hilfreich ist. Sie können sich mit dieser Erklärung erneut an sie wenden und eine neue EOB anfordern. Wenn dies nicht funktioniert, müssen Sie den Anspruch möglicherweise formell anfechten (die Versicherung hat eine definierte Möglichkeit, dies zu tun).

Unterm Strich stellen Sie sicher, dass Sie auf der Rechnung des Krankenhauses nicht mehr als schulden $5,716.15 + $22.77 + $318.55 + $40 = $6,097.47.

Danke für die Erklärung. Die Krankenhausrechnung ist identisch mit der EOB, ich hatte sie nur für Bilder nicht zur Hand. Das Krankenhaus gibt an, dass sie nur das absetzen, was UHC ihnen zur Verfügung gestellt hat, UHC gibt an, dass es korrekt berechnet wurde. Ich werde das weiter verfolgen, aber ich bin froh, dass ich nicht verrückt bin, wenn ich denke, dass das komisch aussah.
Haben Sie außerdem jemals eine so große Diskrepanz zwischen dem in Rechnung gestellten Betrag und dem zulässigen Betrag gesehen? Ich habe gesehen, wo es um ein paar hundert oder so abweicht, aber nie um 25.000 Dollar.
@djradius Ich habe große Zahlen gesehen, aber keine 25.000 $. Ich vermute, dass der negative Rabatt (Rechnungsbetrag ist niedriger als der zulässige Betrag) der wahre Schuldige für die schlechte Berechnung ist. Sie würden immer erwarten, dass der in Rechnung gestellte Betrag höher ist als der zulässige Betrag (wie ich es auch tun würde).
@djradius Ich glaube, sie haben die Spalten falsch ausgefüllt. Ich glaube, das Krankenhaus hat 31.429,75 $ in Rechnung gestellt. Dieser wurde aufgrund von Vereinbarungen mit der Versicherungsgesellschaft um 25.999,75 $ reduziert. Die vollen 5.830 $ waren erlaubt (da es keinen nicht gedeckten Betrag gibt).
Großer Unterschied zwischen Rechnungsbetrag und zulässigem Betrag
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