Bei welchen Unfällen war die Gewöhnung der Besatzung an Warnungen eine ihrer Ursachen?

Eine Nicht-Antwort auf diese Frage behauptete, dass:

Die Vorstellung, dass das Manövrieren mit aktivierter Stall-Warnung uns irgendwie schaden wird, was dazu führt, dass wir seine Warnung ignorieren, wenn die Chips unten sind und AOA oben ist, ist einfach albern

was sich für mich falsch anhört, da ich mich vage daran erinnere, dass ich gelesen habe, dass Besatzungen sich an häufige Warnungen gewöhnt haben, ob falsch oder echt, und sie ignoriert haben, wenn sie kritisch wurden.

Welche, wenn überhaupt, Flugunfälle oder Zwischenfälle hatten unter ihren direkten oder mitwirkenden Ursachen eine Besatzung, die eine Warnung ignorierte, weil sie daran gewöhnt war, dass sie falsch oder unwichtig war?

Ich suche nur nach fundierten Antworten, denken Sie daran, dass diese Seite kein Ort ist, um über Flugunfälle zu spekulieren.

Ich erinnere mich an eine Episode von Flugzeugabsturzuntersuchungen, bei der die Besatzung bei einer lästigen Warnung während des Rollens die Sicherung zog, was dann während des Fluges Folgen hatte. Obwohl ich mich nicht mehr genau erinnere, welcher Flug das war und mein Google-Fu mich dabei im Stich lässt.
@ratchetfreak Ich glaube, ich habe diesen Bericht gelesen, kann mich aber nicht an die Details erinnern; Ich werde es versuchen.
Die Piloten auf LAPA 3142 ignorierten die Konfigurationswarnung, aber ich weiß nicht mehr warum.
@TomMcW afaik, aufgrund einer laufenden persönlichen Diskussion. Der Bericht ist ziemlich trocken und enthält keine Details, aber es scheint keinen Hinweis darauf zu geben, dass sie daran gewöhnt sind.
Die allmähliche Gewöhnung an anormale Situationen, die einen Zwischenfall verursachen, wird als „Normalisierung der Abweichung“ bezeichnet. Es gibt einen sehr schönen Bericht von Tim Davies, einem ehemaligen RAF-Ausbilder, in dem er es sehr gut erklärt. Es geht in diesem Fall nicht um Warnungen, aber dennoch eine gute Lektüre.

Antworten (4)

Erst letztes Jahr stand der Absturz eines Air Niugini-Fluges in direktem Zusammenhang damit, dass Piloten Warnungen ignorierten

Der Kapitän und der Erste Offizier ignorierten insgesamt 17 akustische Warnungen, dass sie zu tief flogen.

„Die Besatzung schien alle Warnhinweise missachtet und über sie gesprochen zu haben. Die Besatzung hatte diese Art von Warnungen bei früheren Flügen erlebt und sie als störende Warnungen ohne daraus resultierende Konsequenzen wahrgenommen. ”

Ich habe mich entschieden, diese Antwort anzukreuzen, weil sie meiner Meinung nach das eindeutigste Beispiel für Gewöhnung unter den gegebenen Antworten ist.

Ein bemerkenswerter Unfall war der Absturz von Helios Airways Flug 522 , bei dem das Drucksystem abgeschaltet wurde und die Piloten das Warnhorn ignorierten, weil sie dachten, es sei die Startkonfigurationswarnung. Von der Wikipedia- Seite:

Als das Flugzeug stieg, nahm der Druck in der Kabine allmählich ab. Als es eine Höhe von 3.670 m (12.040 Fuß) passierte, ertönte das Warnhorn für die Kabinenhöhe. Die Warnung hätte die Besatzung veranlassen sollen, das Steigen einzustellen, wurde jedoch von der Besatzung fälschlicherweise als Startkonfigurationswarnung identifiziert, die signalisiert, dass das Flugzeug nicht startbereit ist, und nur am Boden ertönen kann.

Der amtliche Unfallbericht erläutert die Quelle der Verwirrung genauer (Hervorhebung von mir):

Das Board untersuchte die Maßnahmen der Flugbesatzung, um den Autopiloten und die automatische Drosselung zu deaktivieren und die Drosselungen beim Einsetzen des Warnhorns zu verzögern. Da die erwartete Reaktion auf ein Warnhorn für die Kabinenhöhe darin bestanden hätte, den Steigflug zu stoppen (es gab keine Beweise dafür), betrachtete das Board solche Maßnahmen als Zeichen dafür, dass die Flugbesatzung auf das Warnhorn reagierte, als ob es ein gewesen wäre Startkonfigurationswarnung (die beiden Fehler verwenden denselben Warnhornton) . [...]

Das Warnhorn wurde entwickelt, um zwei deutlich unterschiedliche Situationen zu signalisieren. Der Board erörterte die Rolle der Erfahrung bei der Interpretation und Reaktion auf das Warnhorn. Im Laufe seiner Karriere wird ein Pilot das Warnhorn im Allgemeinen nur dann hören, wenn es mit einem Start und einem Startkonfigurationsproblem verbunden ist. [...]

Die meisten Piloten werden zu keinem Zeitpunkt während ihres Linienflugs ein Kabinendruckproblem und das damit verbundene Warnhorn erleben.

Fazit: Verwenden Sie niemals dieselbe Warnung für mehrere Situationen, wenn sich die Piloten nur an eine davon gewöhnen, sonst ignorieren sie die Warnung für die anderen Situationen!

Das ist nicht dasselbe, was das OP verlangt. Es ging nicht darum, sich an einen Alarm zu gewöhnen, es war eine falsche Identifizierung des Alarms.
@TomMcW Ja, aber sie haben es falsch identifiziert, weil sie sich daran gewöhnt haben.
@TomMcW Ich dachte dasselbe, als ich den ersten Entwurf las, aber mit den zusätzlichen Informationen über die beiden Alarme, die dieselbe Hupe verwenden, denke ich, dass es zählt.

Eine Valan Air Cargo An-26 stürzte am 14. Oktober 2017 bei einem Charterflug in der Elfenbeinküste ab. Das Flugzeug sank beim Anflug unter das Minimum und traf auf Gelände, in diesem Fall ein Gewässer, kurz vor der Landebahn.

Unter den beitragenden Faktoren führte die BEA „Deaktivierung von akustischen EGPWS-Warnungen aufgrund von Fehlalarmen“ auf .

Das Folgende stammt aus der Übersetzung des von AVHerald bereitgestellten Berichts, daher kann ich seine Genauigkeit nicht bestätigen; Der Originalbericht kann hier gefunden werden, falls Französischsprachige es noch einmal überprüfen möchten. Betonung von mir :

Die BEA berichtete, dass das EGPWS als vollständig und ordnungsgemäß funktionierend befunden wurde, jedoch hatte das EGPWS selbst bei den vorherigen Flügen verfrühte Geländewarnungen abgegeben, die offensichtlich auf eine vom Air Data Computer gemeldete falsche Höhe zurückzuführen waren. Es wurde ein Unterschied von etwa 700 Fuß zwischen den vom ADC und dem Funkhöhenmesser gemeldeten Höhen aufgezeichnet. Während die GPS-Daten richtig erschienen und mit dem Funkhöhenmesser übereinstimmten, schienen die über den ARINC 204-Bus übertragenen ADC-Daten falsch zu sein.

Die BEA kommentierte: "Das regelmäßige Vorhandensein von unzeitgemäßen (vorzeitigen) Warnungen des EGPWS hat die Besatzung möglicherweise ermutigt, diese Warnungen zu ignorieren, was wahrscheinlich so weit geht, sie zu deaktivieren."

Auch:

Es wurde bestätigt, dass die EGPWS-Störungswarnungen für eine Reihe von Flügen vorhanden waren, sie wurden dem Unternehmen jedoch nie gemeldet . Daher wurden keine Maßnahmen ergriffen, um die Fehlfunktion zu identifizieren und zu beheben. Eine zuverlässige Geländewarnung hätte die Besatzung sicherlich auf das vertikale Profil aufmerksam gemacht und ihre Flugbahn zum Steigen korrigiert.

Ich denke nicht, dass "Deaktivierung aufgrund von Fehlalarmen" zählen sollte. Solche Fälle gab es viele, aber das ist fast das Gegenteil: Deaktivieren Sie die Warnung, damit Sie sich nicht daran gewöhnen. ( Ein besonders fieses Beispiel , als die Crew das Fahrwerk zusammen mit der Warnung deaktivierte).
PA-44 hat eine Gangwarnung, wenn Sie den Gashebel zurückziehen; Infolgedessen können Sie beim Abstieg einige Zeit lang diese Pieptöne hören. Es gibt einen Stummschaltknopf, aber der Ausbilder hat ihn nie benutzt, als ich das Flugzeug geflogen bin, genau damit wir es nicht vergessen. Aber stattdessen hatte ich das Gefühl, dass ich einfach anfing, es zu ignorieren ...
@Zeus Ich stimme teilweise zu, mit Ausnahme von zwei Punkten: Erstens, dass die Warnungen bei früheren Flügen ein ständiges Problem waren und nicht gemeldet wurden, was die gesamte Situation normalisierte, und zweitens, dass es mir aus der AVHerald-Übersetzung nicht klar ist, ob es endgültig festgestellt wurde dass der Alarm stummgeschaltet wurde: "Das regelmäßige Vorhandensein von unzeitgemäßen (vorzeitigen) Alarmen des EGPWS hat die Besatzung möglicherweise ermutigt, diese Alarme zu ignorieren, was wahrscheinlich so weit geht, sie zu deaktivieren" . Ich werde im Hangar fragen, ob ein Französischsprecher den Bericht durchgehen könnte.

Am 9. Mai 2012 stürzte ein Sukhoi Sukhoi Superjet 100-95 auf einem Demonstrationsflug in Indonesien in Wolken gegen einen Berg. Das Terrain Awareness and Warning System (TAWS) gab Warnungen aus, und die Besatzung hätte das Gelände noch bis zu 24 Sekunden nach der ersten Warnung vermeiden können, aber sie ignorierten und untersagten dann die Warnungen mit dem Kommentar, dass es sich um ein Datenbankproblem handeln müsse. Die Besatzung hatte in ihrem Auftrag geglaubt, dass kein hohes Gelände in der Nähe sei, und war dann desorientiert.

Am 10. April 2010 stürzte eine Tu-154 der polnischen Luftwaffe bei der Landung ab. Da sie auf einem militärischen Feld landeten, war es nicht in der TAWS-Datenbank. Dies bedeutete, dass das System nicht erkannte, dass sie versuchten zu landen, und anfing, Warnungen zu geben. Anstatt das richtige Verfahren anzuwenden und die Funktion "Geländesperre" zu aktivieren, änderte die Besatzung die Höhenmessereinstellung des Kapitäns und teilte dem System mit, dass sie höher war als sie tatsächlich war. Später ignorierten sie mehrere TAWS-Warnungen und befolgten nicht die ordnungsgemäßen Durchstartverfahren, bis es zu spät war.

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