Kann ein Fehler eines einzelnen Fluglotsen eine Kollision zwischen Flugzeugen verursachen?

Ich habe die Breaking Bad-Episode nicht gesehen, aber meiner Erfahrung nach dehnen alle luftfahrtbezogenen Szenen in Filmen und Serien die Realität normalerweise über den Bruchpunkt hinaus.

Aber es ist möglich, dass ein einziger Fehler einen Unfall verursachen kann. Die Wahrscheinlichkeit dafür ist jedoch äußerst gering.

^{Typischerweise gibt es im System (1)} eine Reihe von Sicherheitsbarrieren (auch Verteidigungsschichten genannt ) , die verhindern, dass sich ein einzelner Fehler zu einer Kollision entwickelt. Allerdings hat jede Barriere eine geringe Wahrscheinlichkeit, dass sie das Problem nicht erfasst (z. B. weil sie nicht perfekt ist oder sich in einem Wartungszustand befindet / ausfällt), so dass schließlich ein Absturz aus einem einzigen Fehler resultieren könnte.

Dies wird oft als Schweizer Käsemodell bezeichnet (ursprünglich von Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge: University Press, Cambridge.)

Wenn ein Unfall passiert, hört man manchmal den Satz „Alle Löcher im Schweizer Käse reihen sich aneinander“, und Sie wissen jetzt warum.

Während das erste Loch der Fehler eines Controllers sein kann, sind die anderen Löcher möglicherweise keine Fehler, aber sicherlich seltene Umstände und Fehler im System. Die Unfalluntersuchung konzentriert sich auf die Identifizierung dieser beitragenden Faktoren.

Bei dem von Portree Kid erwähnten Unfall in Überlingen wurden zwei unmittelbare Ursachen identifiziert ⁽²⁾ :

1. Der drohende Staffelungsverstoß wurde von ATC nicht rechtzeitig bemerkt. Der Sinkbefehl für die TU154M erfolgte zu einem Zeitpunkt, als der vorgeschriebene Abstand zur B757-200 nicht mehr gewährleistet werden konnte.
2. Die TU154M-Besatzung befolgte die ATC-Anweisung zum Abstieg und setzte dies auch fort, nachdem TCAS ihnen zum Steigen geraten hatte. Dieses Manöver wurde entgegen der generierten TCAS RA durchgeführt.

Die erste Ursache kann als Fehler des Controllers angesehen werden, dieser Fehler kann jedoch nur aufgrund einer Reihe von beitragenden Faktoren (systemische Ursachen) auftreten:

• Die Leitung und Qualitätssicherung des Flugsicherungsunternehmens sorgte nicht dafür, dass während der Nacht alle geöffneten Arbeitsplätze durchgehend mit Lotsen besetzt waren.
• Management und Qualitätssicherung des Flugsicherungsunternehmens tolerierten jahrelang, dass in verkehrsarmen Zeiten nachts nur ein Lotse arbeitete und der andere sich zur Ruhe zurückzog.

Darüber hinaus zeigte das Short Term Conflict Alerting (STCA)-System dem Fluglotsen keine Konflikte aufgrund von Wartungsarbeiten an (nicht als Ursache im Bericht aufgeführt, aber im Text diskutiert).

Die zweite Ursache ist kein Fehler der Besatzung der TU154M, sondern ein latenter Fehler bei der Einführung von ACAS/TCAS II. Niemals gab jemand Anweisungen, was zu tun ist, wenn der Lotse und das TCAS widersprüchliche Anweisungen gaben.

Im Bericht wird dies als systemische Ursache identifiziert:

• Die Integration von ACAS/TCAS II in das System Luftfahrt war unzureichend und entsprach nicht in allen Punkten der Systemphilosophie. Die von der ICAO veröffentlichten Vorschriften zu ACAS/TCAS und daraus resultierend die Vorschriften nationaler Luftfahrtbehörden, Betriebs- und Verfahrensanweisungen der TCAS-Hersteller und der Betreiber waren nicht einheitlich, unvollständig und teilweise widersprüchlich.

Während der Unfall also durch einen einzigen Fehler des Lotsen verursacht wurde, gab es auch viele Fehler im System, die alle zusammen dazu führten, dass sich der Fehler zu einem Unfall entwickelte.

⁽¹⁾ Mit System meine ich das Luftfahrtsystem als Ganzes, nicht nur die (Computer-)Systeme der Flugsicherung.

⁽²⁾ Unfallbericht Überlingen

Wenn man dies als absichtlichen Akt betrachtet, ist es wirklich möglich, aber es würde immer noch das Element des Zufalls erfordern, damit es funktioniert. Es gibt eine Technologie, die entwickelt wurde, um ein solches Ereignis zu verhindern:

• ATC-Software. Das Bild, das ATC sieht, ist computergeneriert mit vielen zusätzlichen Informationen und sucht nach möglichen Kollisionen und Warnungen für sie. Ich glaube, das US-System sendet sowohl akustische als auch visuelle Hinweise, die als "Deals" bezeichnet werden.
• Verkehrsflugzeuge ab einer bestimmten Größe sind fast immer mit TCAS (Traffic Collision Avoidance System) ausgestattet, das Piloten vor möglichen Kollisionen warnt und ihnen sagt, dass sie steigen oder sinken sollen
• Das menschliche Auge: Piloten schauen oft hinaus und erkennen möglicherweise einen potenziellen Konflikt

So könnte ein Lotse, der eine Kollision verursachen möchte, 2 Flugzeuge ohne TCAS bei schlechtem Wetter oder im Dunkeln auf Kollisionskurs bringen, dann automatisierte Konfliktmeldungen ignorieren und eine sehr gefährliche Situation verursachen. Das garantiert keine Kollision, da dort oben viel Luftraum ist, sodass der Fluglotse all diese sorgfältige Arbeit erledigen und nur einen "Beinaheunfall" erleiden könnte.

Was Unfälle betrifft, ja, Controller-Fehler haben in der Vergangenheit zu Kollisionen geführt. Es ist normalerweise eher eine Kaskade von Fehlern als ein einzelner Fehler.

Es ist nicht nur möglich, sondern tatsächlich über Süddeutschland aufgetreten .
Da ein anderer Controller ruhte, beobachtete ein Controller zwei Arbeitsstationen. Kurz vor dem Absturz wurde er sich der Situation bewusst und befahl einem Flugzeug, abzusteigen. Leider alarmierte TCAS das andere Flugzeug ebenfalls zum Abstieg. Das erste Flugzeug ignorierte die TCAS-Anweisung zum Steigen und beide Flugzeuge kollidierten und töteten 71 Menschen. Der Controller wurde später von einem trauernden Verwandten ermordet.

Dieser geht weit zurück, aber ja. (Anfang der 70er Jahre) Center teilte einen Flug von 4 F-4 in 2 Flüge von 2 über Florida auf und stapelte sie über einer Navigationshilfe in der Warteschleife. Der Fluglotse verwirrte die Rufzeichen und stieg von der oberen Etage der 2 durch die 2, die tausend Fuß darunter stand. Eine F-4 verlor das Seitenleitwerk, beide Piloten landeten sicher nach einer Nylonabsenkung. Die andere F-4 in der Luft verlor 6 Fuß Flügel und landete sicher, wobei sie das BAK-9-Fangkabel am Anflugende erfasste.

Sicher. Ich habe eine falsche Flugrichtung erhalten, die tragisch hätte sein können (in einen Berg oder ein anderes Flugzeug fliegen). Genau wie Piloten können Lotsen das Situationsbewusstsein verlieren. Vor allem angesichts ihrer Zeitpläne, die sie in verrückten Schichten mit minimaler Down-/Schlafzeit arbeiten lassen.