"Out of Pocket Maximum" und Krankenversicherungsterminologie & -berechnung?

Vielen Dank für Ihre Frage. Leider haben Sie Recht, dass diese Arten von Vorteilen oft nicht gut erklärt werden. Lassen Sie mich im Voraus für eine lange Antwort entschuldigen, aber ich möchte die umfassendste Erklärung geben, die ich kann.

Darüber hinaus gibt es eine Reihe von Faktoren, die in Ihrem Beispiel nicht erwähnt wurden, die sich jedoch erheblich auf die Bestimmung der Vorteile auswirken können. Möglich ist zum Beispiel:

1. Die verschiedenen Arten der erhaltenen Versorgung könnten je nach Netzwerkstatus oder Art der erbrachten Leistung zu unterschiedlichen Sätzen abgedeckt sein (z. B. deckt mein Plan eine Reha zu einem anderen Mitversicherungssatz als einen Krankenhausaufenthalt ab).

2. Einige der Dienstleistungen, die Ihnen in all diesen Einstellungen zur Verfügung gestellt werden, wurden möglicherweise sowohl außerhalb des Netzwerks als auch innerhalb des Netzwerks erbracht (z. B. ist es sehr üblich, dass ein Krankenhaus innerhalb des Netzwerks Ihnen Ärzte zuweist, die außerhalb des Netzwerks sind). die je nach Netzwerkstatus auf verschiedenen Ebenen bezahlt werden könnten.

3. Wenn diese Leistungen alle für einen Patienten gelten, ist es sehr wahrscheinlich, dass Ihr Plan einen individuellen Selbstbehalt und/oder Selbstbeteiligungshöchstbetrag hat, der sich von dem Familienselbstbehalt und/oder Selbstbeteiligungshöchstbetrag unterscheidet, und dies könnte auch der Fall sein beeinflussen, wie die Leistungen ermittelt werden.

Wenn Sie ein HSA haben, das dem in dem von Ihnen angegebenen Link ähnelt, ist dies wahrscheinlich kein Faktor. Dabei handelt es sich in erster Linie um ein Sparkonto, an dem Sie und Ihr Arbeitgeber sich beteiligen können, damit Sie im Pflegefall nicht den vollen Selbstbehalt aufbringen müssen. Außerdem sind die 80 %, die Sie sehen, wahrscheinlich eine 80 %ige Mitversicherung. Das würde bedeuten, dass, sobald Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben, 80 % der erstattungsfähigen Kosten von der Versicherung gedeckt, 20 % von Ihnen bezahlt würden und der Rest der Kosten entweder abgeschrieben würde (falls im Netzwerk) oder Ihnen in Rechnung gestellt (falls außerhalb des Netzwerks).

Ich werde später in meiner Antwort mehr auf jedes dieser Konzepte eingehen.

Annahmen und neues Beispiel

Aufgrund der oben erwähnten Faktoren werde ich ein vereinfachtes Beispiel verwenden, um das Out-of-Pocket-Maximum-Konzept zu erläutern, und dann erklären, wie sich einige der zusätzlichen Faktoren, die Sie erwähnt haben (oder die nicht angegeben wurden), ebenfalls auswirken könnten diese. Nehmen wir folgendes an:

1. Eine Person mit Versicherung
2. $3.000,00 individueller Selbstbehalt im Netzwerk
3. 10.000,00 $ individueller In-Network-Out-of-Pocket-Maximum
4. Kein Teil des Selbstbehalts wurde noch erfüllt
5. $190.000,00 an zulässigen Gebühren im Netzwerk
6. Alle unter (5) aufgeführten Gebühren sind zu 80 % mitversichert (keine Selbstbeteiligung).

Sie sind wahrscheinlich mit diesen Begriffen vertraut, aber für diejenigen, die es vielleicht nicht sind:

Der Selbstbehalt ist der Betrag, den Sie bezahlen müssen, bevor Ihre Versicherung „einsetzt“ und beginnt, Leistungen zu zahlen. Menschen wählen oft eine höhere Selbstbeteiligung, um ihre Prämie zu senken, wenn sie nicht erwarten, dass sie häufig Pflege benötigen. Bitte beachten Sie, dass bei allen Plänen, die mir bekannt sind, der Selbstbehalt und die Zuzahlungen nicht für Ihre Selbstbeteiligung gelten. Der Selbstbeteiligungshöchstbetrag spiegelt nur die Mitversicherung wider, die für Dienstleistungen gezahlt wird, die Ihr Plan als den Selbstbeteiligungshöchstbetrag betreffend angibt (einige Dienstleistungen gelten nicht).

Copay ist, wenn Sie unabhängig von der Menge der Dienstleistungen, die Sie erhalten, einen festen Dollarbetrag zahlen. Gängige Beispiele hierfür sind ein Arztbesuch oder verschreibungspflichtige Medikamente.

Bei einer Mitversicherung teilen Sie die Kosten prozentual mit Ihrem Versicherer. In diesem Beispiel würden Sie also für 1.000,00 US-Dollar zulässiger netzinterner Gebühren 200,00 US-Dollar und Ihr Versicherer 800,00 US-Dollar zahlen, vorausgesetzt, Sie haben Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt.

Out-of-Pocket-Maximum (OOP max) Der Betrag, ab dem Ihre Versicherung 100 % der abgedeckten Versorgung zahlt und Ihr Anteil an den anwendbaren Gebühren auf 0 % sinkt. Bitte beachten Sie, dass dieser Betrag in der Regel den Selbstbehalt, Zuzahlungen und einige Dienstleistungen ausschließt, die möglicherweise in Ihrem Plan angegeben sind (z. B. habe ich eine Deckung auf Mitversicherungsbasis für chiropraktische Behandlungen, aber die von mir gezahlte Mitversicherung wird nicht zu der gezahlten Gesamtsumme hinzugefügt mein Selbstbeteiligungsmaximum.) Dieser Betrag basiert auf der Höhe der von Ihnen bezahlten Mitversicherung, nicht auf den Gesamtgebühren.

Anwendung

Ich finde es nützlich, darüber nachzudenken, wie Versicherungen in mehreren Eimern funktionieren (der Fachbegriff ist „Akkumulatoren“ oder „Akkumulatoren“). Wenn Sie Eimer Nr. 1 gefüllt haben, beginnen Sie mit dem Füllen von Eimer Nr. 2 und so weiter. In diesem Fall ist die erste Akkumulation die Selbstbeteiligung, die zweite der Selbstbeteiligungshöchstbetrag und danach werden bestimmte Pflegeleistungen zu 100 % bezahlt. Typischerweise sprechen wir von Selbstbehalt und Selbstbehaltshöchstbeträgen als „erfüllt“ oder „nicht erfüllt“.

In diesem Beispiel würde die Person also zuerst den Selbstbehalt von 3.000,00 USD zahlen und die verbleibenden Kosten auf 187.000,00 USD reduzieren. Zu diesem Zeitpunkt ist die abzugsfähige Summe (oder der Eimer) „erfüllt“, sodass die Versicherungsleistungen beginnen zu zahlen, aber es wurde noch nichts auf die maximale Summe aus eigener Tasche angewendet. Für die nächsten 50.000,00 USD an Dienstleistungen beträgt Ihr Anteil (Mitversicherung) 20 % oder 10.000,00 USD, und die restlichen 40.000,00 USD werden von Ihrem Versicherer bezahlt. Das verbleibende Guthaben wurde also auf 137.000,00 USD reduziert, Sie haben Ihr Selbstbeteiligungsmaximum "erreicht", und die von Ihnen gezahlte Gesamtsumme beträgt 13.000,00 USD. Da Sie Ihr Selbstbeteiligungsmaximum erreicht haben, wird der Restbetrag zu 100 % von Ihrem Versicherer bezahlt (Sie zahlen 0 %). In diesem Beispiel haben Sie also insgesamt 13.000,00 USD bezahlt.

Unterschiede in der realen Welt

Im wirklichen Leben gibt es eine Reihe potenzieller Unterschiede, die den Betrag, den Sie zahlen müssen, erheblich ändern können. Zum Beispiel:

1. Wenn einige der Dienste außerhalb des Netzwerks abgerechnet wurden, gelten sie möglicherweise nicht für Ihre In-Network-Akkumulationen (Selbstbehalt oder OOP max). Wenn Sie eine Netzabdeckung haben, müssen Sie möglicherweise separate Akkumulationen vorweisen, bevor Leistungen für Dienste gezahlt werden, die außerhalb des Netzes bereitgestellt werden. Selbst wenn Sie Ihren Selbstbehalt einhalten, unterliegen Sie möglicherweise einer Restabrechnung durch Anbieter außerhalb des Netzes, was bedeutet, dass Sie jeden Betrag zahlen würden, der über dem liegt, was Ihr Versicherer für die von Ihnen erhaltenen Dienstleistungen als angemessen erachtet auf Ihren Selbstbehalt und Ihre Mitversicherung, da die externen Dienstleister vertraglich nicht verpflichtet sind, in Rechnung gestellte Beträge über den von Ihrem Versicherer für angemessen erachteten Betrag abzuschreiben. Wenn Sie keine Netzabdeckung haben, sind Sie möglicherweise für alle Gebühren verantwortlich.

2. Einige der Dienste gelten je nach den Besonderheiten Ihres Plans möglicherweise überhaupt nicht für das Out-of-Pocket-Max-Akkumulationsprogramm. Sie müssen hier in Ihrem Leistungsheft nachschlagen, um festzustellen, welche Leistungen enthalten sein können oder nicht. Wenn dies der Fall ist, würden Sie Ihre Mitversicherung (20 %, vorausgesetzt, sie sind netzwerkintern) für diese Dienste auf unbestimmte Zeit und ohne Begrenzung weiterzahlen.

3. Ihr Planjahr oder Ihr Planjahr können vom Kalenderjahr abweichen. In einigen Fällen befinden sich Ihre Leistungen möglicherweise in einem anderen Kalender als Ihre Akkumulationen. Zum Beispiel kenne ich einige Fälle, in denen sich die Leistungen Mitte des Jahres ändern, aber die angesammelten Salden werden auf Kalenderjahresbasis (Jan.-Dez.) zurückgesetzt, wenn sie zurückgesetzt werden. Dies kann zu unerwarteten Überraschungen führen, wenn Sie glauben, Ihren Selbstbehalt oder OOP-Maximum erreicht zu haben, sich aber des Unterschieds nicht bewusst sind.

4. Wenn alle Dienste als In-Network abgerechnet werden, zahlt der Versicherer häufig seinen Mitversicherungsbetrag (80 %) und weist Ihnen Ihren (20 %) zu, basierend auf den vertraglich vereinbarten Tarifen, die Ihr Dienstanbieter akzeptiert hat, unabhängig davon, was in Rechnung gestellt wurde. In einer PPO-Einstellung würde der Dienstanbieter dann beispielsweise die restlichen Gebühren abschreiben. Ich erwähne dies, damit Sie sich dessen bewusst sind, wenn Sie die Rechnungen und EOBs sehen, damit Sie wissen, dass Ihre Mitversicherung nicht immer 20 % der Gesamtkosten beträgt.

5. Wenn Sie eine Familienversicherung haben, haben Sie möglicherweise getrennte Familien- und Einzelakkumulationen für Ihre netzinternen und/oder netzexternen Versicherungen. Zum Beispiel habe ich einen Familienplan, der mich und zwei weitere Familienmitglieder mit einer Familienselbstbeteiligung in Höhe von 2.000,00 $ abdeckt, aber wir haben auch eine individuelle Selbstbeteiligung in Höhe von 1.000,00 $. Wenn ich also 1.000,00 $ für meine Selbstbeteiligung bezahle, tritt meine Versicherung für alle anderen Dienstleistungen ein, die mir entstehen, aber nicht für meine anderen beiden Familienmitglieder. Sie müssten zuerst ihre Selbstbehalte erfüllen. Wenn dann der Gesamtselbstbehalt (für einen/alle 3 von uns) 2.000,00 USD übersteigt, ist der Familienselbstbehalt erfüllt, und niemand muss mehr für den Selbstbehalt zahlen, selbst wenn er noch nicht 1.000,00 USD an Selbstbeteiligung überschritten hat. Wir haben auch separate Höchstgrenzen für Familien und Einzelpersonen, die auf die gleiche Weise funktionieren.

Ich erwähne dies einfach, um zu sagen, dass, wenn dies auch für Sie der Fall ist, Sie bitte beachten, dass Sie möglicherweise immer noch Selbstbehalt oder Mitversicherung zahlen müssen, nur weil Sie die OOP-Maximum für eine Person in Ihrer Familie erreicht haben (und immer Zuzahlungen leisten ) für andere Familienmitglieder, die ihre Franchise oder OOP max noch nicht erreicht haben. Auch wenn die Gebühren für die eine Person höher sein können als der Familien-OOP-Max, werden weitere Gebühren zu 100 % gezahlt, sobald der individuelle OOP-Max dieser Person erreicht ist, und es wird keine zusätzliche Mitversicherung gezahlt, sodass kein zusätzlicher Betrag auf den der Familie erhoben wird OOP max (gilt auch für die Einzel-/Familienfranchise).

Stellen Sie jedoch sicher, dass Sie sich aller „Eimer“ bewusst sind, die gefüllt werden müssen (Einzelperson, Familie, innerhalb des Netzwerks, außerhalb des Netzwerks), bevor Leistungen gezahlt werden und bevor Ihr OOP-Maximum erreicht wird.

Bitte beachten Sie auch, dass Versicherungen häufig Rechnungen bezahlen und Beträge für Selbstbehalt, OOP max usw. in der Reihenfolge zuweisen, in der die Rechnungen bei ihnen eingehen, und nicht in der Reihenfolge, in der die Dienstleistungen für Sie erbracht werden. Dies kann es sehr frustrierend machen, herauszufinden, wie Gebühren gehandhabt wurden, wenn Sie die Rechnungen nicht in der Reihenfolge durcharbeiten, wie es Ihr Versicherer getan hat. Auch hier sollten Sie das allgemeine Muster von (a) Anwendung auf den Selbstbehalt (Sie zahlen 100 %), dann (b) Kostenteilung (Sie zahlen 20 %) und dann (c) OOP max erreicht (Sie zahlen 0 %) für eine bestimmte Person sehen /Familie.

Ich hoffe, das ist hilfreich. Ich wünschte, ich wüsste einen Weg, dies einfacher zu machen, aber ich wollte, dass Sie alle Informationen haben, die mir bekannt sind. Macht es keinen Spaß, mit Versicherungen zu verhandeln?

Um herauszufinden, was Sie wirklich bezahlen müssen, müssen Sie sich auf Ihre spezifischen Planleistungen beziehen. Ich würde auch empfehlen, den Kundendienst anzurufen, damit jemand dieses spezielle Beispiel durchgeht, sobald er alle Ansprüche von Ihrem Dienstanbieter erhalten hat. Viel Glück!

Eigentlich beinhaltet jeder Versicherungsplan, den ich je hatte, den Selbstbehalt in der max. Beispiel: Mein aktueller Plan hat einen Selbstbehalt von 500 $ und einen maximalen Selbstbehalt von 3000 $. Ich muss die ersten 500 $ bezahlen, dann beginnt die Versicherung mit der 80/20-Sache, bis ich 3000 $ bezahlt habe (oder schulde) (nicht 500 $ + 3000 $), dann zahlen Sie 100 % von allem. Ich muss keinen Cent für alles bezahlen, wenn das erfüllt ist. Nicht einmal der Bürobesuch zahlt sich aus. Ich habe einige chronische Erkrankungen und habe in den letzten 5 Jahren mein Out-of-Pocket-Max zu Beginn des Jahres erreicht.

Wenn ich das Netzwerk verlasse, gelten ganz andere Regeln. Aber letztes Jahr hatte ich eine Koloskopie und der Arzt schickte meine Gewebeprobe an ein Labor außerhalb des Netzwerks. Ich bekam eine Rechnung vom Labor und rief meine Versicherung an. Sie waren sich einig, dass, da der Arzt im Netzwerk war und ich keine Wahl hatte, welches Labor verwendet wurde, sie den Anspruch erneut bearbeiteten und für das Labor außerhalb des Netzwerks bezahlten, als ob es im Netzwerk wäre.