Reduzieren einfache Checklisten im Operationssaal die Komplikations- und Todesrate bei Operationen signifikant?

Mediziner sind eine der vertrauenswürdigsten Gruppen in der Gesellschaft. Daher neigen wir dazu, darauf zu vertrauen, dass sie gute Arbeit leisten, ohne zu viele Fragen zu stellen. Als also eine Studie zeigte, dass die einfache Anwendung von chirurgischen Checklisten zu einer Verringerung der Komplikationen um 36 % und einer Verringerung der Sterblichkeit um 47 % führen könnte , glaubten nicht alle den Ergebnissen (ursprünglicher BMJ-Bericht hier ), wobei ein Kritiker kommentierte:

Es gibt kaum Beweise für Gawandes Vorschlag, dass die WHO-Checkliste für die moderne westliche chirurgische Praxis geeignet ist. Der ursprüngliche Artikel, der kleine Gesamtverbesserungen der Ergebnisse zeigte, umfasste Krankenhäuser der Dritten Welt, in denen sich die Sicherheitsparameter von einem Niveau verbesserten, das in der europäischen oder amerikanischen Praxis undenkbar war.

Ein Teil der ursprünglichen Arbeit wurde von dem angesehenen Schriftsteller und Mediziner Atul Gawande geleitet und später zu einem Buch ausgebaut, das auch versuchte zu erklären, warum Checklisten funktionieren.

Die Frage, die eine gewisse angewandte Skepsis verdient, lautet: Angesichts der Professionalität, die wir von Medizinern erwarten, glauben wir, dass etwas so Einfaches wie eine Checkliste vor der Operation zu einer signifikanten Verbesserung der Ergebnisse führen könnte?

Ein Chirurg und ein Ingenieur haben die gleiche Fehlerquote. Aber der Ingenieur kann die Strukturen normalerweise vor dem Einsatz zweimal berechnen.
Piloten verwenden regelmäßig Checklisten, und niemand zweifelt an ihrer Wirksamkeit. Aber eigentlich beantwortest du deine eigene Frage - da gehen die Meinungen auseinander. Niemand auf einer Q&A-Website im Internet wird in der Lage sein, sich zwischen zwei im BMJ veröffentlichten Ärzten zu entscheiden.
Gab es nicht eine Studie, in der Ärzte gefragt wurden: „Möchten Sie, dass jemand, der Sie operiert, eine Checkliste verwendet?“ und die Antworten waren rund 90 % ja, obwohl sie später in der Umfrage fragten: "Würden Sie eine Checkliste für die Durchführung einer Operation verwenden?" und nur 30% sagten ja? Eine Art „Ich bin unfehlbar, aber pass auf den anderen auf“?
@DJ: Ja, ich bin ein Pilot (Student), und Checklisten sind ein wichtiges Gegenmittel gegen Selbstgefälligkeit, wenn Sie davon ausgehen, dass, wenn Sie etwas 1000 Mal ohne Probleme gemacht haben, niemand es bemerken wird, wenn Sie eine oder zwei Ecken schneiden.
Mediziner sind immer noch Menschen – warum sollten wir erwarten, dass nur „professionell sein“ besser mit Chirurgen funktioniert als mit Piloten (die ebenso professionell sind).
Mediziner sind Menschen und müssen verrückte Stunden arbeiten, also werden sie müde – egal wie gut ein Mensch ist, wenn er müde ist, macht er Fehler. Checklisten helfen, Fehler zu finden.
@DJClayworth Ich denke, dies kann durch Beweise entschieden werden, nicht nur durch die Meinung von zwei Ärzten. Die gegensätzlichen Meinungen sind der Grund, warum es eine interessante Frage ist; Die Statistiken sind der Grund, warum manche Meinungen falsch sind.
@matt_black Ich bezweifle nicht, dass dies eine interessante Frage ist. Ich bezweifle die Fähigkeit einiger Leute in einem Internetforum, eine „richtige“ Antwort zu geben, wenn die im BMJ veröffentlichten Ärzte sich nicht einigen können. Dies ist keine Diskussionsseite.
@DJClayworth Gute Skeptiker werden die Meinungen der Ärzte nicht für bare Münze nehmen, sondern ihre Argumente und Zahlen untersuchen und Schlussfolgerungen ziehen. Nur weil sie Ärzte sind und in einer angesehenen Zeitschrift veröffentlicht wurden, heißt das noch lange nicht, dass sie Recht haben.
@Matt - Ich habe Teile der ursprünglichen Checklistenforschung gesehen und sie sah völlig überzeugend aus (und macht nach dem, was wir allgemein über menschliche Operationen in anderen Berufen wissen, absolut Sinn). Ich habe jedoch keinen Zugriff auf die von Ihnen erwähnte zweite "Widerlegungsstudie" - Sie müssen mindestens die Zusammenfassung zitieren.
@DVK hat wie gewünscht ein Zitat von einem der Kritiker hinzugefügt.
@matt_black Ein guter Skeptiker würde eine Antwort (oder einen Kommentar) auf dieser Site nicht als richtig ansehen, es sei denn, sie wird durch gute Quellen gestützt. Erwarten Sie bessere Quellen als das BMJ?

Antworten (3)

Ja, Checklisten machen einen erheblichen Unterschied in Operationssälen in einer Vielzahl von Umgebungen

Die ursprüngliche Forschung wird hier im NEJM berichtet . Um die Ergebnisse in einen Kontext zu stellen, bietet der Artikel den folgenden Hintergrund:

Obwohl eine chirurgische Versorgung den Verlust von Leben oder Gliedmaßen verhindern kann, ist sie auch mit einem erheblichen Risiko von Komplikationen und Tod verbunden. Das Komplikationsrisiko ist in vielen Teilen der Welt schlecht charakterisiert, aber Studien in Industrieländern haben eine perioperative Sterblichkeitsrate bei stationären Operationen von 0,4 bis 0,8 % und eine Rate schwerer Komplikationen von 3 bis 17 % gezeigt. Diese Raten dürften in Entwicklungsländern viel höher sein. Daher stellen die chirurgische Versorgung und die damit verbundenen Komplikationen eine erhebliche Krankheitslast dar, die von der öffentlichen Gesundheitsgemeinschaft weltweit Beachtung verdient.

Die ursprüngliche Schlussfolgerung ist es wert, direkt berichtet zu werden:

Die Sterberate lag vor Einführung der Checkliste bei 1,5 % und ging danach auf 0,8 % zurück (P = 0,003). Stationäre Komplikationen traten bei 11,0 % der Patienten zu Studienbeginn und bei 7,0 % nach Einführung der Checkliste auf (P < 0,001)

Der Chirurg und Schriftsteller Atul Gawande war davon so überzeugt, dass er ein ganzes Buch zum Thema Checklisten schrieb, in dem er ihre Geschichte und ihren Wert in Bereichen wie der Luftfahrt untersuchte und versuchte zu erklären, warum sie funktionieren. Das Buch ist The Checklist Manifesto und es lohnt sich, es für weitere Beispiele und überzeugende Begründungen zu lesen.

Dies liest sich so, als wäre nur die Frage neu formuliert (insbesondere der letzte Absatz). Warum ist der NEMJ-Artikel immun gegen die gleiche zitierte Kritik, die am BMJ-Artikel geübt wird? (Ich sage sicherlich nicht, dass die Antwort falsch ist, aber ich kann nicht erkennen, wie sie endgültiger ist als die Frage. Vielleicht könnten Sie das erweitern?)
@Oddthinking Fairer Punkt. Ich kann darauf eingehen, aber ich habe die Antwort gepostet, als mir beim Durchsehen der EBM-Debatte klar wurde, dass niemand jemals den ursprünglichen NEJM-Test der Checklisten zitiert hatte.

Es ist schwer zu bestimmen, worauf sich die in Ihrer Frage angegebenen Prozentsätze ohne Zitat beziehen, aber eine schnelle Suche ergibt Folgendes: ( http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa021721 )

„Risikofaktoren für einbehaltene Instrumente und Schwämme nach Operationen“

Patienten mit zurückgehaltenen Fremdkörpern hatten mit größerer Wahrscheinlichkeit als Kontrollpersonen eine Notoperation (33 Prozent vs. 7 Prozent, P < 0,001) oder eine unerwartete Änderung des chirurgischen Verfahrens (34 Prozent vs. 9 Prozent, P < 0,001).

Dies ist sicherlich ein Bereich, in dem ein Checklistenverfahren eine große Wirkung erzielen kann. Ich habe keine Informationen darüber, welcher Anteil an Komplikationen mit dieser speziellen Art von Vorfällen zusammenhängt.

Die Basis für die in der BMJ-Referenz und im NEJM-Artikel hier zitierten Zahlen: nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0810119 , die ich jetzt der ursprünglichen Frage hinzugefügt habe.

Es ist immer noch unklar, ob chirurgische Checklisten, die in einer First-World-Umgebung verwendet werden, erhebliche Leben retten oder Komplikationen erheblich reduzieren. Der Vorteil, der in Gawandes Studie [1] zu sehen war, kam möglicherweise alle von den Krankenhäusern der Dritten Welt, die ebenfalls einbezogen wurden, aber soweit wir wissen, wurden die Krankenhäuser nicht darüber bekannt gegeben, welche welche waren. Diese Bedingung war möglicherweise einer der Gründe, warum sie sich überhaupt für die Teilnahme entschieden haben. Sie umfassten die Krankenhäuser an folgenden Standorten:

acht Krankenhäuser in acht Städten (Toronto, Kanada; Neu-Delhi, Indien; Amman, Jordanien; Auckland, Neuseeland; Manila, Philippinen; Ifakara, Tansania; London, England; und Seattle, WA)

Eine große Studie aus Ontario, Kanada, wurde im März 2014 veröffentlicht und zeigte andere Ergebnisse. [2]

Während der 3-Monats-Zeiträume vor und nach der Annahme einer chirurgischen Sicherheitscheckliste führten insgesamt 101 Krankenhäuser 109.341 bzw. 106.370 Eingriffe durch. Das adjustierte Sterberisiko während eines Krankenhausaufenthalts oder innerhalb von 30 Tagen nach der Operation betrug 0,71 % (95-%-Konfidenzintervall [KI], 0,66 bis 0,76) vor Implementierung einer chirurgischen Checkliste und 0,65 % (95-%-KI, 0,60 bis 0,70) danach (Odds Ratio 0,91; 95 % KI 0,80 bis 1,03; P = 0,13). Das angepasste Risiko chirurgischer Komplikationen betrug 3,86 % (95 % KI, 3,76 bis 3,96) vor der Implementierung und 3,82 % (95 % KI, 3,71 bis 3,92) danach (Odds Ratio, 0,97; 95 % KI, 0,90 bis 1,03; p = 0,29). ).

und sie kamen zu dem Schluss, dass die Änderungen nicht signifikant waren.

Die Implementierung von chirurgischen Sicherheits-Checklisten in Ontario, Kanada, war nicht mit einer signifikanten Reduzierung der Operationssterblichkeit oder Komplikationen verbunden.

Atul Gawande bloggte über die Ergebnisse dieser Studie [3] und beklagte sich darüber, dass die Teilnehmer nicht ausreichend in der Verwendung der Checklisten geschult wurden und dass es keine unabhängige Überprüfung ihrer Einhaltung gab. Die Autoren bestreiten, dass dies wichtige Aspekte waren.

Da es keine gut kontrollierten Doppelblindversuche in Checklisten gab, wandte sich Gawande interessanterweise in einer Krisensituation Simulationstests zu, und hier favorisierten die Ergebnisse Checklisten. [4]

Insgesamt 17 OP-Teams nahmen an 106 simulierten chirurgischen Krisenszenarien teil. Die Nichteinhaltung lebensrettender Pflegeprozesse war bei Simulationen seltener, wenn Checklisten verfügbar waren (6 % der Schritte wurden ausgelassen, wenn Checklisten verfügbar waren, gegenüber 23 %, wenn sie nicht verfügbar waren, P < 0,001). Die Ergebnisse waren ähnlich in einem multivariaten Modell, das Clustering innerhalb von Teams berücksichtigte, mit Anpassung für Institution, Szenario und Lern- und Ermüdungseffekte (angepasstes relatives Risiko, 0,28; 95 % Konfidenzintervall, 0,18 bis 0,42; P<0,001). Jedes Team schnitt besser ab, wenn die Krisen-Checklisten verfügbar waren, als wenn dies nicht der Fall war. Insgesamt 97 % der Teilnehmer gaben an, dass sie sich bei einer dieser Krisen während einer Operation die Verwendung der Checkliste wünschen würden.

[1] Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, Herbosa T, Joseph S, Kibatala PL, Lapitan MC, Merry AF, Moorthy K, Reznick RK, Taylor B, Gawande AA. Eine chirurgische Sicherheitscheckliste zur Reduzierung von Morbidität und Mortalität in einer Weltbevölkerung. N. Engl. J.Med. Januar 2009;360(5):491-9. doi: 10.1056/NEJMsa0810119. PubMed-PMID: 19144931.

[2] DR Urbach, A. Govindarajan, R. Saskin, AS Wilton, NN Baxter. Einführung von OP-Sicherheitschecklisten in Ontario, Kanada. N. Engl. J.Med. März 2014;370(11):1029-38. doi: 10.1056/NEJMsa1308261. PubMed-PMID: 24620866+.

[3] http://theincidentaleconomist.com/wordpress/when-checklists-work-and-when-they-dont/

[4] Arriaga AF, Bader AM, Wong JM, Lipsitz SR, Berry WR, Ziewacz JE, Hepner DL, Boorman DJ, Pozner CN, Smink DS, Gawande AA. Simulationsbasierte Erprobung von OP-Krisen-Checklisten. N. Engl. J.Med. Januar 2013;368(3):246-53. doi: 10.1056/NEJMsa1204720. PubMed-PMID: 23323901.

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