Das mag wie eine weit hergeholte Verschwörungstheorie erscheinen, aber das ist mir jetzt zweimal passiert ... Szenario geht so: Meine Versicherungspolice deckt X ab, aber nicht Y (oder X hat einen niedrigeren Selbstbehalt als Y). Ich erhalte Gesundheitsleistungen für X. Irgendwann kommt die Rechnung und sie wird aufgrund der zugewiesenen CPT-Codes als Y-Leistung betrachtet und ist daher nicht oder unter einem höheren Selbstbehalt gedeckt. Dies ist mir in drei offensichtlichen Fällen passiert:
Der erste Fall und die anderen Fälle sind eigentlich bei zwei verschiedenen Versicherungsgesellschaften. Im ersten Fall wurde es tatsächlich in Rechnung gestellt und als gedeckt bezahlt, dann bekamen wir 6 Monate später eine überarbeitete EOB, die besagte, dass es nicht gedeckt war. Ich kam zu dem Schluss, dass der Servicecode geändert worden sein muss, aber ich konnte dies nicht beweisen, da ich die Originalrechnung nie gesehen habe und das Krankenhaus sie mir nicht vorlegen wollte.
Den zweiten/dritten Fall habe ich erst heute erfahren. Wir haben einen hohen mutterschaftsspezifischen Selbstbehalt, aber immer noch die Hälfte unseres allgemeinen Selbstbehalts. Durch die Aufteilung aller Leistungen auf die Mutterschafts-/allgemeine Franchise erfüllen wir beide nicht und zahlen somit 100 % der Rechnung.
Meine Theorie und Frage: Ist es möglich, dass die Versicherungssachverständigen die Anbieter kontaktieren, um die Leistungen so zu codieren, dass die Versicherungsgesellschaft am meisten davon profitiert, indem sie eine Rechnung als nicht gedeckt markieren oder auf unsere Selbstbehalte aufteilen? Ich glaube, das wäre Betrug, wäre aber auch sehr schwer zu beweisen, da ich keine einzige Einzelrechnung von den Anbietern gesehen habe, nur eine Summe ohne Erklärungen.
Während es schwierig sein kann, das tatsächliche Motiv festzustellen; und obwohl ich Ihnen zustimme, dass es Betrug wäre, wenn die Kommunikation so erfolgen würde, wie Sie es angeben, gibt es eine einfachere Erklärung.
Insbesondere angesichts der überwältigenden Komplexität medizinischer Abrechnungsverfahren neigen die Menschen dazu, auf ein paar einfache Codes zurückzugreifen, die "funktionieren" und alle Grundlagen abdecken, anstatt den richtigsten Code zu suchen.
Ihr erstes Beispiel für den geänderten Code ist interessant. Wenn Sie die Zeit haben, es zu verfolgen, schreiben Sie auf jeden Fall Briefe, echte Papierbriefe, und bleiben Sie dabei immer höflich und bestehen Sie sowohl auf die Krankenhausverwaltung als auch auf die Versicherungsgesellschaft. Verlangen Sie natürlich höflich , die Gründe für die Änderung zu verstehen.
Als letztes Mittel könnte ein Gericht für geringfügige Forderungen eine nützliche Taktik für den wahrscheinlich beteiligten Geldbetrag sein. Ein Richter könnte die Dokumentation durchaus erzwingen, wenn Ihre bisherigen Bemühungen nicht funktioniert hätten.
Viel Glück
CPT-Codes und wie sie ausgewählt werden, unterliegen vielen potenziellen Misshandlungen. Gesetzlich ist es Anbietern nicht gestattet, Computer zur automatischen Zuweisung der Codes zu verwenden, was bedeutet, dass jemand aus der riesigen Liste verfügbarer Optionen auswählen und diese eingeben muss.
Oft liest die Person, die den Code eingibt, nur aus Ihrer Tabelle und gehört nicht zu denjenigen, die tatsächlich die Pflege geleistet haben. Dies bedeutet, dass sie entziffern müssen, was in die Tabelle eingetragen wurde, und versuchen, es basierend auf ihren bisherigen Erfahrungen abzugleichen. Die Diagramme, die der Anbieter verwendet, um die erbrachten Leistungen abzuhaken, können sehr gut veraltet sein oder einfach nicht mit der letzten Aktualisierungsrunde für CPT-Codes übereinstimmen ( Artikellink ). CPT-Codes ändern sich jährlich. und variieren je nach Staat, und nicht jeder bleibt so auf dem Laufenden, wie er sollte. Dies ist einer der Gründe für die vorgeschriebene Verwendung von EMR-Software .
Es gibt eine ziemlich große Branche rund um die medizinische Abrechnung. Unternehmen existieren nur, um die Codierung und Kommunikation mit dem Versicherungsanbieter abzuwickeln. Diese Unternehmen beschäftigen nicht unbedingt Ärzte oder sogar Krankenschwestern ( Informationen darüber, wie Sie Ihr eigenes Abrechnungsunternehmen gründen ) und verlassen sich auf viele Personen auf Dateneingabeebene. Es ist kompliziert genug, dass es Abrechnungsunternehmen gibt, die sich auf bestimmte Arten der Codierung spezialisiert haben. Ich glaube, die Codeliste nur für Blutentnahmen umfasst mehr als 39 Seiten.
Betrachten Sie für ein Beispiel einer normalen Lebendgeburt Folgendes:
99460 - Erstversorgung im Krankenhaus oder Geburtshaus pro Tag zur Beurteilung und Behandlung normaler Neugeborener
99463 - Erstversorgung im Krankenhaus oder Geburtshaus, pro Tag, zur Beurteilung und Behandlung normaler Neugeborener, die am selben Tag aufgenommen und entlassen werden
Es wäre trivial für einen Codierer, diese beiden Punkte zu verwechseln, wenn er nicht auf die Einreise- und Entlassungsdaten achten würde; oder es könnte einfach sein, dass jemand in der Einrichtung des Anbieters das falsche Entlassungsdatum eingegeben hat. Übrigens, diese zahlen unterschiedliche Sätze an die Einrichtung.
(Quelle: Link . Verwenden Sie TX und Geburt als Suchbegriffe.)
Als nächstes ist es einfach NICHT im besten Interesse des Anbieters, Dinge so zu codieren, dass die Versicherungsgesellschaft nicht zahlt. Ganz im Gegenteil, es liegt in ihrem Interesse, Dinge so zu codieren, dass die Versicherungsgesellschaft zahlt. Die Realität ist, dass eine Versicherungsgesellschaft normalerweise innerhalb von 2 bis 6 Monaten zahlt. Wenn einer Person eine Rechnung gestellt wird, kann es Jahre dauern, bis sie eine Auszahlung erhält, vorausgesetzt, die Person zahlt überhaupt.
Mein Punkt ist, ich würde zu einfachen menschlichen Fehlern tendieren, anstatt an böswillige Betrugsabsichten zu glauben. Je weiter die Abrechnung vom eigentlichen Punkt der erbrachten Leistung entfernt ist, desto größer wird die Wahrscheinlichkeit von Schwankungen, und wie Sie gesehen haben, haben Versicherungsunternehmen wenig bis gar kein Interesse daran, die Komplexität hier zu reduzieren.
Angesichts meiner Erfahrung mit der medizinischen Abrechnung würde ich sagen, dass die Versicherungsgesellschaft die Leistungen zuvor genehmigt hat, die medizinische Abrechnung die Informationen übermittelt hat, die Versicherungsgesellschaft aus irgendeinem Grund abgelehnt wurde (ihre Gründe ergeben oft keinen Sinn), die medizinische Abrechnung die Codes geändert, erneut eingereicht hat, Versicherung Unternehmen genehmigt, zahlt aber nicht, weil es beschlossen hat, Ihre Selbstbehalte anzuwenden. An dieser Stelle besteht die EINZIGE Möglichkeit für den Anbieter darin, Sie mit Ihrer Versicherungsgesellschaft streiten zu lassen.
Sie müssen sich das EOB ansehen, das von Ihrer Versicherungsgesellschaft hätte versendet werden sollen, und mit ihnen streiten. Dem Anbieter sind an dieser Stelle wohl die Hände gebunden.
Lassen Sie uns nun eine weitere Falte hinzufügen. Wenn Sie schwanger waren und ins Krankenhaus gegangen sind, hat das Krankenhaus Sie wahrscheinlich in den Entbindungsbereich aufgenommen. Die Codes, die sie verwenden, sind auf die Gesundheitsversorgung von Müttern spezialisiert, und wer auch immer den Code eingegeben hat, ging zu diesem Abschnitt des CPT-Handbuchs und fand das, was ihm am nächsten kam: extreme Morgenübelkeit. War das falsch codiert? Jawohl. War es zielgerichtet? Wahrscheinlich nicht, da der Codierer wahrscheinlich nur mit Mutterschaftscodes zu tun hat und das war der beste, den sie in den 30 Sekunden finden konnten, die sie haben, um den Code einzugeben, bevor sie zum nächsten Ding übergehen.
Als nächstes wurde der Code geändert? Es ist HÖCHST unwahrscheinlich, dass der Anbieter dies getan hat. Versicherungsgesellschaften sehen diejenigen NICHT gut an, die eine Rechnung einsenden und die Rechnung viel später ändern, insbesondere nachdem alle bezahlt wurden. Darüber hinaus ist es schwer genug, durch die Reifen zu springen, die Versicherungsunternehmen aufstellen, und diese Anbieter argumentieren normalerweise nicht mit der Auszahlung, es sei denn, sie fühlen sich wirklich betrogen.
Wahrscheinlicher ist, dass es ursprünglich von der Versicherungsgesellschaft genehmigt und später von jemand anderem bei der Versicherungsgesellschaft überprüft wurde, der entschied, dass es hätte abgelehnt werden sollen. Leider ist dies sehr verbreitet. Der Anbieter hat in diesem Fall ein Wahlrecht. Entweder um die Informationen erneut an die Versicherungsgesellschaft zu übermitteln oder um Ihnen einfach eine Rechnung für den Restbetrag zu senden. In der Regel werden sie letzteres tun, da Sie der einzige sind, der überhaupt einen Einfluss auf Ihre Versicherungsgesellschaft hat. Beachten Sie, dass das Unternehmen, wenn es den Anbieter zuvor bezahlt hat, diesen Betrag einfach vom nächsten Scheck an den Anbieter abzieht.
Artikel 2/3 sind ein wenig anders. „Komplikationen in der Schwangerschaft“ lässt viel Spielraum. Ein einfaches Beispiel ist, dass du ins Krankenhaus gehst und sie dir ein Babyphone anbringen, während die Dinge voranschreiten. Diese Monitore sind extrem empfindlich. Wenn Sie sich also bewegen (z. B. auf die Seite drehen), können die aufgezeichneten Herztöne herumspringen. Wenn die Töne für einen bestimmten Zeitraum abgefallen sind, haben Sie die Arena der „komplizierten Schwangerschaft“ betreten.
Dass sich die Töne geändert haben, muss der Anbieter aus Haftungsgründen hinnehmen. Wenn der Programmierer dies sieht, markiert er es als Komplikation; was nach der Definition der Versicherungsgesellschaft auch dann der Fall ist, wenn alles andere perfekt gelaufen ist.
Das Wort dafür nennt sich „ Upcoding “. Und ja, Krankenhäuser haben Abteilungen und Computer-KI, um ihre CPT-Erträge zu optimieren. Wie für Schmiergelder? Vielleicht....
MrChrister
Colin