Was waren die Sicherheitsempfehlungen nach dem Absturz von Aeroperú-Flug 603?

Ich habe mir gerade die Mayday Air Crash Investigation über Aeroperú Flight 603 angesehen und zwei Fragen, die nicht beantwortet wurden, sind:

  1. Wer war verantwortlich ? Was veranlasste das ATC, falsche Höheninformationen an die Piloten weiterzugeben?
  2. Hat sich seitdem etwas geändert, damit das nicht mehr passiert?
Ich versuche verzweifelt, eine passende Antwort auf Ihren Punkt 1 zu finden. Darf ich Sie um Klärung bitten? Wissen Sie, dass sie falsche Informationen weitergegeben haben, oder fragen Sie tatsächlich: "War ATC in irgendeiner Weise für diesen Unfall verantwortlich?". Das kann ich aus den offiziellen Berichten beantworten.
@Jamiec Die Höheninformationen, die ATC zurückgab, waren das, was das Flugzeug selbst an ATC meldete. Weder die Piloten noch der Fluglotse schienen dies zu erkennen. Ich frage mich also, ob es schlechtes Training oder schlechtes Design der Benutzeroberfläche war.
Ja, das habe ich. Hast du zufällig die englische Übersetzung des ATC Transcripts gelesen? Der Lotse las gerade vor, was sie auf ihrem Bildschirm sahen, in der Art von „Ja, wir haben Sie auf 4000 Fuß“. Wie auch immer, ich denke, Sie haben eine Antwort auf die "Ursache", die die Quelle der Controller-Informationen war. Siehe die Antwort von @stelios.
@Jamiec Meine Frage ist, warum der Controller nicht erkannt hat, dass die Höhe das war, was das Flugzeug gemeldet hat, und nicht aus der Radartrigonometrie stammt, wie Ratschenfreak unten antwortete. Vielleicht war er nicht richtig geschult, um das zu wissen, oder vielleicht musste die Benutzeroberfläche auf seinem eigenen Bildschirm neu gestaltet werden, um deutlich zu machen, woher die Daten stammen. („The Design of Everyday Things“ von Don Norman enthält weitere Beispiele für Benutzerschnittstellenfehler, die von Interesse sein könnten.)
Das Radarsystem müsste so ausgestattet sein, dass es die Höhe daraus ablesen kann. Sie waren nicht in dieser Einrichtung. Und wie ich in meiner Antwort aktualisiert habe, hatte der Controller keinen Grund zu der Annahme, dass die Höhe falsch war. Hier liegt kein UI-Fehler vor AFAICT
@jamiec Nun, die Piloten hatten ATC mitgeteilt, dass ihre Höhenmesser ausgefallen waren. Wenn der Benutzeroberfläche klar gewesen wäre, dass die Daten aus dem Flugzeug stammten, hätte ATC es vermutlich nicht geglaubt (oder zumindest misstrauisch gewesen sein).

Antworten (3)

der dafür verantwortlich war, dass ATC falsche Höheninformationen an die Piloten weitergab

Keine einfache Frage, vor allem, weil sie (wenn auch nicht direkt) darum bittet, jemandem die Schuld zu geben. Und obwohl es keine ausdrückliche Regel gibt, dies nicht zu tun, ziehe ich es vor, es zu vermeiden, in Bezug auf die Toten und die Fluglotsen, die ihre Arbeit so gut wie möglich machen.

Ich werde mich auf den Grund hinter den „Falschmeldungen“ konzentrieren und nicht auf die Verantwortlichkeiten . Das RADAR-System, das die Fluglotsen verwenden, verlässt sich auf Flugzeugsysteme für zwei Dinge: zum einen, um den Flug zu identifizieren (Modus A) und zum anderen, um seine Höhe in Hunderten von Fuß (Modus C) zu erhalten.

Wenn Sie sich jetzt erinnern, was passiert ist, wurden die statischen Anschlüsse für eine routinemäßige Reinigung des Rumpfes mit Klebeband verklebt und nicht entfernt. Dies wirkte sich auf die Höhenanzeige des Flugzeugs und folglich auf die von Mode C übermittelte Höhe aus .

Der FVL meldete dem Flugzeug also dieselbe falsche Höhe, die die Piloten im Cockpit sahen.

hat sich seitdem etwas geändert, damit das nicht mehr passiert?

Ich weiß nicht, ob nach dem Unfall Maßnahmen ergriffen wurden, aber ich denke, dass niemand benötigt wurde: Es gibt eine Verordnung (muss einige Nachforschungen anstellen, um sie zu finden), die vorschreibt, dass alle "fremden" Teile an einem Flugzeug angebracht sind zum Schutz seiner lebenswichtigen Teile sollte ein auffälliges rotes „REMOVE BEFORE FLIGHT“-Band haben.

Das Klebeband war von silberner, nicht reflektierender Farbe (wenn ich mich richtig erinnere) und hatte keine Bänder. Als die Besatzung das Flugzeug nachts mit Taschenlampen inspizierte, konnten sie sie nicht erkennen.

Unabhängig von Flugzeugsystemen - ATC sollte in der Lage sein, genaue Informationen zu geben. Es wäre ein Rätsel, warum sie es nicht für unwichtig hielten.
@ user2617804 Nein, ATC gibt tatsächlich nur die Informationen an, die sie haben. Und nicht alle Informationen sind korrekt, da sie sich bei der Beschaffung auf Dritte verlassen. Es gibt Radargeräte mit vertikaler Abtastung, die Höheninformationen liefern können, für den zivilen Einsatz jedoch selten sind und deren Genauigkeit mit zunehmender Reichweite abnimmt. Und sie helfen nicht wirklich, Unfälle zu vermeiden

Was dazu führte, dass das ATC falsche Informationen an die Flugbesatzung weitergab, war, dass sie keinen Grund hatte, ihren eigenen Instrumenten zu misstrauen. Die dem Lotsen angezeigten Höheninformationen wurden vom Flugzeug selbst übermittelt, und zu diesem Zeitpunkt war sich der Lotse des Problems an Bord des Flugzeugs nicht besser bewusst als die Flugbesatzung.

Das NTSB, obwohl nicht die Untersuchungsbehörde, erstellte einen kurzen Bericht , in dem Folgendes festgestellt wurde:

Abschnitt 12-25-01 des Boeing 757 Wartungshandbuchs enthält die Anweisungen zum Reinigen und Polieren des Flugzeugs. Beim Vorbereiten des Flugzeugs zum Reinigen und Polieren wird das Wartungspersonal angewiesen, das Flugzeug vorzubereiten, indem feuchtigkeitsbeständiges Papier über die statischen Öffnungen geklebt wird, um das Eindringen von Verunreinigungen zu verhindern

Der daraus resultierende Sicherheitshinweis lautete:

Überprüfen und ändern Sie bei Bedarf unverzüglich alle Flugzeugwartungshandbücher, um von den Betreibern zu verlangen, in allen Situationen, in denen statische Häfen abgedeckt werden müssten, nur standardisierte, sehr auffällige Abdeckungen mit angebrachten Warnflaggen zu verwenden.

Letztendlich wurde der Absturz durch das Versäumnis der Wartungsmannschaft verursacht, das statische Anschlussband zu entfernen, und das Versäumnis der Flugbesatzung, diesen Defekt bei der Inspektion zu erkennen. (Die folgenden Zitate stammen von hier ).

Aus der durchgeführten Untersuchung lässt sich ableiten, dass das Wartungspersonal das Schutzklebeband nicht von den statischen Anschlüssen entfernt hat. Dieses Band wurde während der verschiedenen Phasen der Übergabe des Flugzeugs an den Linienmechaniker, seiner Übergabe an das Fluggastvorfeld und schließlich der Inspektion durch die für den Flug verantwortliche Besatzung (Begehung oder Vorflugkontrolle) nicht entdeckt. die vom verantwortlichen Piloten durchgeführt wurde

Zusammen mit dem Versagen der Flugbesatzung, angemessen auf das Bodennähe-Warnsystem zu reagieren.

Dem verantwortlichen Piloten [...] ist ein persönlicher Fehler unterlaufen, indem er sich nicht an das Verfahren für GPWS-Alarme gehalten und die Messwerte der Funkhöhenmesser nicht beachtet hat, um alles zu verwerfen, was er für fiktiv hielt

Und außerdem

Dem Copiloten [...] ist ein persönlicher Fehler unterlaufen, indem er den verantwortlichen Piloten nicht konsequenter, selbstbewusster und überzeugender auf die Bodenannäherungsalarme aufmerksam gemacht hat.

Ich glaube, dass für Punkt 1 sowohl ATC als auch Pilot davon ausgegangen sind, dass die Höheninformationen auf dem ATC-Radardisplay von der Radartrigonometrie stammen und nicht von der Antwort des Transponders. An beiden lag hier kein Verschulden und das liegt eher am schlechten Training auf beiden Seiten.

Wenn einer der beiden erkannt hätte, woher die Höheninformationen stammen, wäre der Modus-C-Transponder deaktiviert worden, und wenn die Radarstation, die sie verfolgt, mit Höhentriangulation ausgestattet wäre, hätte das ATC bessere Höheninformationen liefern können.

Übrigens, da GPS heutzutage häufiger verwendet wird, kann es als Backup-Höhenanzeige dienen.

Was waren die Sicherheitsempfehlungen nach dem Absturz von Aeroperú-Flug 603?
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